Совершенствование организационно-экономических механизмов управления ЛПУ в условиях государственного регулирования и развития предпринимательства.

Габуева. Л.А. –д.э.н., заместитель директора по НИР ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва.


Мочалов Д.В. – директор негосударственного учреждения «Учебно-производственный и медико-профилактический центр» г. Липецк.


Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной экономике, именно здесь производятся общественно потребляемые блага – медицинские услуги. В последнее время здравоохранение все более полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функционирование медицинских учреждений на рыночных основах. Причем, наблюдается все большая зависимость здравоохранения от общего экономического роста в стране: платежеспособность населения, влияет на объемы платных услуг отрасли, а стабилизация в государственном секторе позволяет рассчитывать на развитие целевых программ, финансируемых государством.


Коренное реформирование здравоохранения в России в течение последних десяти лет, введение системы обязательного и добровольного медицинского страхования неизбежно сопровождаются развитием рыночных отношений в здравоохранении. В этих условиях вопросы предпринимательства, внедрения современного менеджмента и маркетинга приобрели особую актуальность, которая сохраняется до настоящего времени. Между тем многие вопросы предпринимательства в здравоохранения остаются недостаточно изученными. Прежде всего, следует иметь в виду, что рыночные отношения в здравоохранении строятся в нашей стране на базе государственной системы здравоохранения, которая действовала на протяжении многих десятков лет, причем на некоторых этапах действовала весьма успешно. Психология и врачей, и пациентов, в массе своей не знающих, что такое частная практика, совершенно иная, чем у людей, считающих куплю-продажу медицинских услуг естественным процессом. Наконец, резко отличаются принятые в государственных учреждениях в прошлые годы административные методы управления от современных методов управления, прежде всего в негосударственных организациях, с преобладанием экономических и социально-психологических методов.


Кроме того, с переходом на казначейскую систему исполнения всех средств бюджетной системы в практику государственных медицинских учреждений введено лимитирование объемов средств финансирования, подтвержденное денежными обязательствами. Расходование средств ведется строго в пределах экономической классификации расходов по видам затрат. В этих условиях задача руководителя любого уровня государственного управления в здравоохранении состоит в оценке экономической эффективности деятельности с точки зрения достижения наилучшего результата с использованием заданного объема ресурсов.


Понятия эффективности работы системы здравоохранения предполагает в современных условиях сложную задачу сочетания медицинской, социальной и экономической результативности (рис.1.).


Традиционное определение экономической эффективности очень сложно, так как в здравоохранении отсутствуют показатели здоровья населения, являющиеся одновременно носителями экономической информации. Методика определения экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении косвенного экономического эффекта, который определяется величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицинское обслуживание, выплат по социальному страхованию, потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в результате снижения заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи.



Рис. 1 Обеспечение эффективности здравоохранения при сочетании возможностей производителей услуг здравоохранения, потребностей населения и результативности деятельности.


Затраты государства в связи с заболеваемостью населения не исчерпываются стоимостью медицинского обслуживания заболевших. Стоимость болезни, т.е. тот экономический ущерб, который она наносит обществу, складывается из стоимости медицинского обслуживания, а также из расходов на оплату листков временной нетрудоспособности и выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием. Сюда же следует отнести потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней из-за временной нетрудоспособности и уменьшением числа лиц, занятых в народном хозяйстве, из-за стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности.


Как видно, на рисунке 1 результативность здравоохранения и отдельных производителей услуг предполагает достижение медицинских показателей, экономических результатов работы, а также социальный эффект общества от работы служб охраны здоровья населения. Таким образом, одним из важнейших понятий экономики здравоохранения, предметом экономического анализа является эффективность.


Для расчета экономической эффективности в системе здравоохранения используется формула:


 



Сегодня лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее бесплатные и платные услуги населению работает как организация, а его руководитель невольно и постоянно находится в противоречии между Бюджетным кодексом, гражданским законодательством, а также Налоговым кодексом РФ. При этом идея обеспечения экономической эффективности деятельности (безубыточности, рентабельности и т.п.) вступает в конфликт с требованиями финансовой дисциплины и подходами к целевому использованию средств. В такой ситуации любая реструктуризация и рационализация лечебного процесса, коечного фонда, штатного расписания приводит к изменению категории ЛПУ, что экономически всегда не выгодно в условиях финансового плана-сметы.


Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат и новые подходы к определению индикаторов медицинской и экономической эффективности от услуг здравоохранения сближает задачи оценки и планирования деятельности государственных ЛПУ с коммерческими организациями. В последних применяются механизмы бизнес-планирования, которые определяют стратегию развития, ставят задачи ее достижения на основе планирования и контроля маркеров медико-экономической эффективности. При использовании положительного опыта, накопленного при составлении бизнес-планов, и абстрагируясь от ощущения, что данный термин не применим для планирования деятельности некоммерческих организаций, можно реализовать любую обоснованную экономическую идею. Экономическими результатами деятельности медицинской организации, имеющей наряду с государственным заказом (заданием) еще и платные услуги населению, могут выступать:



  1. выручка от реализации медицинских услуг = цена услуги ´ объем;

  2. прибыль = выручка – все совокупные расходы;

  3. чистая прибыль, т.е. прибыль после уплаты всех налогов и процента за кредит;

  4. рентабельность = чистая прибыль / себестоимость.

Если исходить из соотношения различных показателей затрат и различных показателей результатов деятельности, то схематично можно представить несколько вариантов показателей экономической эффективности работы учреждений (организаций). Подход к оценке эффективности, представленный в таблице 1 условно можно назвать оценкой локальной эффективности факторов организации лечебного процесса.


Таблица 1 Основные показатели экономической эффективности деятельности ЛПУ




























Результаты


Затраты


Основные показатели


С


Себестоимость


Ч


Численность персонала


Ф


Основные фонды


В


выручка


В/С


Рентабельность


В/Ч


Производительность труда


В/Ф


Фондоотдача, выраженная в рублях


П


прибыль


П/С


рентабельность


П/Ч


Производительность труда (сколько прибыли создает каждый работающий)


П/Ф


Фондоотдача (более действенная)


К


Количество услуг


К/С


Средние издержки (себестоимость за единицу продукции)


К/Ч


Производительность труда в натуральных единицах


К/Ф


Фондоотдача в натуральных единицах


При переходе от сметного планирования к возможности свободного распоряжения выделенными средствами перед менеджментом организаций встает вопрос грамотного определения приоритетов развития и оценки достигнутых результатов. В таблице 2 представлены основные моменты планирования деятельности в зависимости от достижения желаемых результатов.


Таблица 2. Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат в практику здравоохранения

















Бюджетирование, ориентированное на результат


Горизонт планирования от 3 до 5 лет.


Задача бюджета – установление приоритетов расходов, предоставление простора для оперативного управления, создание стимулов для экономии средств. Тесная увязка бюджетных расходов с приоритетами государственной (региональной) политики. Расходы привязаны к функциям, программам, услугам, видам деятельности и их результатам.


Планирование осуществляется сверху вниз. Исходным при планировании деятельности является обоснование приоритетов и ожидаемых результатов. Бюджетные расходы «привязываются» к показателям результатов через расчеты их результативности. Основным становится программный метод планирования. Устанавливаются долгосрочные переходящие лимиты ассигнований с их ежегодной корректировкой.


Руководителям государственных (региональных) органов и их подразделений предоставляется возможность оперативного управления средствами (переброски между статьями и периодами расходов). Лимитируется лишь общая сумма ассигнований (глобальный бюджет) на определенные функции и виды деятельности. Фиксированная величина бюджета стимулирует его относительную экономию за счет рационализации деятельности.


Приоритет отдается упреждающему внутреннему контролю. Ответственность за принятие решений делегируется на нижние уровни. Проводится мониторинг и последующий внешний аудит финансов и результатов деятельности. Предварительного подтверждения расходов и доходов в рамках установленных лимитов ассигнований не требуется.


Таким образом, в современном здравоохранении при усилении роли на результативность работы и экономическую эффективность деятельности


актуализируются вопросы выбора организационно-правовых форм, правового статуса производителей «бюджетных» и возмездных медицинских услуг. Пока предложения о развитии новых, юридически самостоятельных и разрешенных законодательно форм ведения предпринимательской деятельности, часто рассматривается в отрасли как покушение на отчуждение собственности, оплачиваемой государством.


Законом «О некоммерческих организациях» № 7-ФЗ от 12.01.1996 года установлен статус субъекта правоотношений – некоммерческих организаций (НКО), к которым относится и распространенная в государственном секторе здравоохранения организационная форма – бюджетное учреждение. В нормативных актах, регулирующих деятельность НКО, в том числе и в бухгалтерских, четко не указывается на то, что возможно самостоятельное распоряжение доходом от основной и разрешенной предпринимательской деятельности, в отличие от коммерческих организаций, у которых доход при реализации товаров, работ или услуг появляется в результате всегда только предпринимательской деятельности и попадает в самостоятельное распоряжение организации.


Другие, кроме учреждения, организационно-правовые формы НКО – автономная некоммерческая организация (АНО), некоммерческие партнерства и фонды пока не так часто встречаются в здравоохранении. Муниципальные (государственные) унитарные предприятия (далее – УП) также начинают появляться в отрасли. Кроме того, в соответствии с нормативно-правовым регулированием деятельности в РФ, предоставлением медицинских услуг населению могут заниматься хозяйственные общества: общества с ограниченной ответственностью (ООО), акционерные общества (АО), которыми признаются коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей (участников) уставным капиталом. Имущество, созданное за счет вкладов учредителей, а также произведенное и приобретенное хозяйственным обществом в процессе его деятельности, принадлежит ему на праве собственности. Правовое положение хозяйственных обществ, права и обязанности его участников регулируются ГК РФ и соответствующими специальными законами. Главной имущественно-правовой особенностью открытых акционерных обществ (ОАО) признается то, что все участники могут отчуждать принадлежащие им акции без согласия других акционеров. В закрытом акционерном обществе (ЗАО) все его акции распределяются среди учредителей или иного заранее определенного круга лиц.


Существующая в современных условиях законодательная база по приватизации государственной и муниципальной собственности (Федеральный закон от 21 декабря 2001 г. № 178-ФЗ "О приватизации государственного и муниципального имущества" (с изменениями от 27 февраля 2003 г.) дает процедуры по переходу НКО в коммерческий и частный сектор экономики. Однако, для объектов социальной сферы предусмотрена специальная процедура «золотая акция» или специальное правило по ограничению свободы подобного перехода. Признавая низкую экономическую целесообразность собственно приватизации объектов здравоохранения, о ней следует говорить лишь в контексте особенностей частной системы: защита производителя от жестких административно-командных методов управления в отрасли и наличие свободного права распоряжения доходами от предпринимательской деятельности в медицинских организациях. Однако, свободная рыночная среда деятельности коммерческих медицинских организаций той или иной организационно-правовой формы требует смены менталитета медицинских работников, а также кардинального пересмотра функций менеджмента, особенно связанных с управлением финансами и планированием экономических результатов.


Сегодня для учреждений здравоохранения существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности, к которой относятся платные медицинские услуги населению (по прямым договорам и через систему ДМС). Основное условие оказания медицинских услуг за плату в ЛПУ является соблюдение гарантий государства по видам и объемам бесплатной медицинской помощи. Причем, государственный заказ (задание) и обязательства перед системой ОМС не во всех субъектах РФ четко структурированы в клинико-экономические стандарты. Данное обстоятельство весьма затрудняет законность частично платного для населения или полностью возмездного оказания медицинских услуг в ЛПУ. Ожидалось, что параллельно с введением документа «Правила предоставления платных медицинских услуг населению», утвержденного постановлением правительства РФ от 13 января 1996 года № 27, произойдут изменения организационно-правовых форм учреждений, ряд которых станут организациями - государственными и муниципальными унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и т.п. Однако, этого не происходило, так как повлекло бы уменьшение зоны компетенции в хозяйственно-властных и кадровых полномочиях отрасли. Практика взимания «соплатежей» с населения сверх статей затрат (или сверх программы) целевого финансирования не обеспечивалась и законодательными актами в субъектах РФ, а также не была налажена должным образом при оформлении договоров с населением в ЛПУ. Не всегда полностью выполняются следующие требования к организации платных услуг в бюджетном ЛПУ:



  • перечень платных услуг формируется сверх программы государственных гарантий;

  • процедура оформления желания пациента получить услугу за плату должна соответствовать требованиям к оформлению возмездного оказания на основании публичного договора (ст.426 ГК РФ) с учетом информированного согласия;

  • основное рабочее время медицинских работников не предусматривает выполнения объема платных услуг, лишь в отдельных случаях при разработанных и согласованных в установленном порядке местных нормах времени (выработки, нагрузки) может допускаться корректировка данной позиции;

  • в «Положении об организации платных медицинских услуг населению», разрабатываемом в ЛПУ и предоставляемом на согласование органу управления (учредителю) указываются все моменты, связанные с ведением платных больных, организацией режима работы медицинского персонала и его стимулирования, распределением дохода от платных услуг на возмещение расходов и мотивацию персонала и т.д.

Важнейшая роль государства в регулировании предпринимательской деятельности НКО проявляется в установлении определенных норм и правил ее ведения. Установление фискальной политики к процессу оказания возмездных для населения услуг здравоохранения является функцией государственного регулирования данной деятельности в бюджетных ЛПУ и коммерческих медицинских центрах. Отчасти налогообложение услуг здравоохранения негативно сказывается на покупательной способности населения, а также и на положении продавцов – ЛПУ. Следствием введения налогов на платные услуги в здравоохранении является повышение цен для покупателей и снижение цены, получаемой от своей деятельности производителем медицинских услуг. Поэтому весьма актуальной задачей при организации предпринимательской деятельности в здравоохранении становится поиск решений по оптимизации налогообложения платных медицинских услуг. Законодательно разрешенная практика налоговых режимов в РФ, предусматривает: общий режим налогообложения медицинской деятельности (федеральные, региональные и местные налоги), характеризующейся высокой налоговой нагрузкой; упрощенный режим налогообложения, имеющий ряд ограничений по применению и предусматривающий замену всех существующих налогов общего режима одним: с дохода от предпринимательской деятельности по ставке 6% и с дохода, уменьшенного на величину расходов по ставке 15%; уплату единого налога на вмененный доход (ЕНВД) для определенных видов деятельности, заключающего в установлении базовой доходности с объекта налогообложения, ставки 15% от нее с учетом корректирующих коэффициентов и не предусматривающего такой вид деятельности как медицинские услуги, но распространяющуюся на сопутствующие виды предпринимательской деятельности ЛПУ. Применение того или иного налогового режима оказывает существенное влияние на конечные результаты предпринимательской деятельности и достижение экономической эффективности работы учреждения и организации здравоохранения.


Таким образом, специфика экономических отношений по производству и потреблению населением гарантированных государством бесплатных и платных медицинских услуг вновь ставит на повестку дня вопросы грамотного регулирования предпринимательской деятельностью по всей вертикали управления в отрасли. Внедрение рыночных методов хозяйствования в здравоохранение показало, что государственная система медицинского обеспечения имеет еще определенный потенциал реформирования. Перераспределение роли потребителей услуг здравоохранения проходит контур государственного регулирования посредством конкурсного отбора ЛПУ любой организационно правовой формы.


В современных условиях развития государственного регулирования и предпринимательской деятельности в здравоохранении рассматриваются варианты привлечения финансовых средств частных инвесторов для поддержания малорентабельных социальных объектов. Предлагаются различные схемы внедрения форм государственно-частного партнерства в здравоохранение.


Основные контракты государственно-частного партнерства, развивающиеся за рубежом:



  1. ВООТ (built, own, operate, transfer) - построй, владей, эксплуатируй, передай.

  2. ВОТ (built, operate, transfer) – построй, эксплуатируй, передай.

  3. ВОО (built, own, operate) - построй, владей эксплуатируй

  4. Обратный ВООТ - государственный сектор финансирует и создает инфраструктуру, передает ее в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает ее в собственность.

Необходимость в государственно-частном партнерстве возникает в случае, если государству не хватает бюджетных средств для финансирования капитальных затрат на имеющиеся у него активы или когда не хватает технических возможностей эффективно ими управлять. Одной из самых законодательно разработанных форм партнерства является заключение концессионных соглашений. Нормативная база, регулирующая возможности партнерства государства и частных инвесторов в РФ в форме концессии представлена сегодня следующими основными документами:



  1. ФЗ № 115 –ФЗ «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 г.

  2. Постановление Правительства РФ от 27 мая 2006 г. N 319 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении автомобильных дорог и инженерных сооружений транспортной инфраструктуры, в том числе мостов, путепроводов, тоннелей, стоянок автотранспортных средств, пунктов пропуска автотранспортных средств, пунктов взимания платы с владельцев грузовых автотранспортных средств»

  3. ФЗ № 94 «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» от 21.07.05 г. (редакция 31.12.2005 г. №207ФЗ).

Заключая концессионное соглашение, государство просит частного инвестора вложить в государственные активы необходимые средства, а взамен предоставляет ему эти активы в коммерческую эксплуатацию на длительный срок. Очевидно, что наиболее заинтересованной стороной при заключении концессионного соглашения является государство, поэтому было логично ожидать, что закон "О концессионных соглашениях" должен в первую очередь обеспечить частному инвестору привлекательные, комфортные и безопасные условия вложения своих средств в государственное имущество. С другой стороны, в большинстве случаев объектом концессии будут являться социально и стратегически важные государственные активы, поэтому закон должен гарантировать их бесперебойную работу и соответствие установленным требованиям.


Для коммерческого использования, в соответствии с законодательством могут предоставляться объекты лечебно-профилактической, медицинской деятельности, здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социально-культурного и социально-бытового назначения.


Стороны концессионного соглашения: концедент – Российская Федерация, субъекты РФ, органы местного самоуправления; концессионер – индивидуальный предприниматель, российское или иностранное юридическое лицо, простое товарищество (по договору о совместной деятельности). Концессионер обязуется осуществлять деятельность с использованием объекта концессионного соглашения. Концедент обязуется предоставить концессионеру на срок соглашения права владения и пользования объектом для осуществления указанной деятельности. Совместная деятельность государства и инвестора осуществляется в отношении общего социального объекта – объекта инфраструктуры или общественной услуги. Социальная ориентированность и партнерство сторон в концессии проявляется в необходимости удовлетворения потребности третьих лиц (пациентов) в услугах, а не нужд субъектов концессионного соглашения.


Новыми положительными возможностями Закона «О концессионных соглашениях» являются:



  • возможность обоснованного расчета срока эксплуатации государственного имущества;

  • консолидация основных существенных условий проекта в рамках одного договора (к примеру, однозначно установлена связь факта передачи имущества в концессию с правом аренды земли, необходимой для его эксплуатации).

Закон содержит императивные, т.е. жестко определяемые законом и не зависящие от условий соглашения, диспозитивные, т.е. по умолчанию определяемые законом, но доступные к изменению в тексте соглашения и договорные нормы. К императивным относятся следующие обязательные условия договора:



  1. Стороны соглашения – государство либо государственное (муниципальное) образование, с одной стороны (Концедент), индивидуальный предприниматель, или одно или несколько юридических лиц, с другой стороны (Концессионер).

  2. Объект концессии – недвижимое имущество.

  3. Цель договора – создание или реконструкция государственного имущества частным инвестором, изменение целевого назначения объекта не допускается.

  4. Возврат инвестиций осуществляется за счет доходов, получаемых Концессионером от эксплуатации объекта концессии.

  5. Концедент обязан предоставить Концессионеру в аренду землю, необходимую для эксплуатации объекта концессии, на срок действия концессионного соглашения.

  6. Концессионер выплачивает Концеденту установленную плату в период пользования объектом концессии.

  7. Концессионер не вправе прекращать или приостанавливать свою определенную соглашением деятельность.

  8. Концессионер обязан предоставлять пользователям объекта концессии все предусмотренные действующим законодательством льготы.

  9. Учет объекта осуществляется на балансе Концессионера.

  10. Необходимо страхование или иное обеспечение рисков и обязательств Концессионера.

  11. Не допускается отчуждение или передача имущества в залог, передача прав Концессионера в залог, передача земли в субаренду. Перемена лиц по договору возможна только с согласия Концедента и только после ввода объекта в эксплуатацию. Возможен переход прав Концессионера новому юридическому лицу, возникшему в результате реорганизации при условии соответствия нового юридического лица конкурсным требованиям.

  12. Концедент имеет право доступа на объект концессии для проведения контроля соблюдения условий соглашения, но не вправе вмешиваться в деятельность Концессионера или разглашать конфиденциальную информацию Концессионера.

Все эти нормы однозначно определены законом как обязательные и не подлежат изменению в тексте соглашения. Определенную гибкость закону обеспечивают договорные нормы, к которым относятся:



  • Определение объекта концессии и имущества, составляющего с ним единое целое или необходимое для его эксплуатации, которое передается в управление концессионеру.

  • Инвестиционная программа, сроки и объем работ, план финансирования, участие государства в финансировании капитальных и операционных затрат.

  • Расчет срока концессии, как суммы времени на создание (реконструкцию) объекта, а также времени на возврат инвестиций.

  • Расчет размера и формы концессионной платы (в твердой сумме, в доле продукции или доходов, в виде имущества или комбинированный вариант).

  • Условия, срок и порядок заключения договора аренды земли.

  • Определение требуемых условий деятельности Концессионера при эксплуатации объекта концессии (качественные и количественные производственные показатели, а также условия ценообразования).

  • Определение рыночной политики Концессионера (условия реализации производимых Концессионером товаров и услуг).

  • Распределение рисков случайного повреждения или гибели объекта концессии.

  • Определение ответственности сторон, условия возникновения и размер санкций.

  • Определение условий и порядка передачи имущества, в том числе условий осуществления гарантий Концессионера на объект концессии.

Кроме того, закон содержит ряд организационных норм. Так, Концессионное соглашение заключается только на конкурсной основе. Допускается участие в конкурсе одного претендента. Кроме того, Концессионное соглашение подлежит обязательной государственной регистрации.


Четко не определены законом размер концессионной платы и ее форма. Конечно, известны случаи «зачета» платы через механизмы меньшего участия государства в софинансировании проектов. В тоже время, при решении вопроса установления платежей следует обратиться к уже известным способам расчетов при осуществлении совместного бизнес - использования объектов инфраструктуры или недр. Рассмотрим аналогии других форм партнерства государства и бизнеса.


Традиционные методы расчета и выбора платы основаны на том, что за право пользоваться «готовым» бизнесом или лицензии на занятие бизнесом взимается плата. В международной практике лицензионной торговли под ценой лицензии обычно понимают сумму выплат покупателя лицензии (Лицензиата) в пользу продавца лицензии (Лицензиара). Наиболее широко в международной лицензионной торговле используются два основных метода расчета цены лицензии: 1. на основе размера прибыли Лицензиата; 2. на базе роялти.


В здравоохранении, где на базе государственной (муниципальной) собственности реализуются программы бесплатной для населения медицинской помощи, а также оказываются частично платные и полностью возмездные для населения услуги, при введении механизмов государственно-частного партнерства следует тщательно разграничивать мощности под целевые программы и предпринимательскую деятельность. Управляемое предпринимательство в здравоохранении в рамках концессионных соглашений не должно нарушать объемы и качество лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных программ и т.д., финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней и средств социальных фондов. Кроме того, нагрузка на медицинские кадры и содействующий персонал должна сочетаться с отраслевыми нормативами нагрузки, времени, выработки. В этой связи расчет объемов деятельности под госзаказ и объемов платных услуг – как предпринимательской деятельности частного инвестора, представляет совместный интерес в рамках концессионных соглашений. Решение данного вопроса требует использования методик операционного анализа для расчетов окупаемых финансированием объемов деятельности в рамках государственного заказа, а также объемов реализации платных для населения услуг.


Еще одним известным способом привлекать средства инвестора в здравоохранение является лизинг. Сейчас из Федерального Закона № 164 «О финансовой аренде (лизинге)" следует, что лизинг - это система экономических и правовых отношений, в которой предмет лизинга передается во временное владение и пользование.


Схема лизинга всегда трехсторонняя, в ней участвуют лизингополучатель (как правило, юридическое лицо), поставщик предмета лизинга (продавец или производитель) и собственно лизингодатель (лизинговая компания, банк, иное юридическое лицо – частный инвестор, даже физическое лицо, так как данная деятельность не требует лицензии).


В законе четко прописано, что может являться предметом лизинга: любые непотребляемые вещи, в том числе оборудование, транспортные средства, здания и другое движимое и недвижимое имущество, которое может использоваться для предпринимательской деятельности. Не могут быть предметом лизинга потребляемые вещи, такие, например, как канцтовары, продукты питания, а также недра и имущество, которые федеральными законами запрещены для свободного обращения.


Сильные стороны закона состоят в следующем:



  1. возможность применения ускоренной амортизации с использованием коэффициента "3" к линейной норме;

  2. возможность учета предмета лизинга на балансе лизингодателя или лизингополучателя (по согласованию сторон);

  3. лизинговый платеж – плата за пользование объектом лизинга в полном объеме включается в расходы лизингополучателя;

  4. предмет лизинга может выступать естественным залогом, что является дополнительной гарантией возврата вложенных средств.

К концу действия лизингового договора лизингополучатель выплачивает всю стоимость предмета лизинга и получает его в собственность. Сейчас активно развивается и так называемый возвратный лизинг, когда клиент возвращает по окончании срока договора предмет лизинга. Состав лизингового платежа, т.е. платы за возможность использовать механизм финансовой аренды определен законом: амортизационные отчисления; налог на имущество; вознаграждение лизингодателю и (или) дополнительные расходы лизингодателя; НДС на стоимость предмета лизинга.


Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что деятельность ЛПУ в современных условиях требует совершенствования функций менеджмента, с особым акцентом на экономические методы управления. В практике работы современных клиник требуется увязать медицинскую, социальную результативность деятельности с достижением экономических показателей работы.


Текущие финансовые планы в деятельности ЛПУ связывается через систему сбалансированных показателей со стратегической линией развития учреждения. Из возможных экономических стратегий учреждения (организации) здравоохранения на современном этапе, особенно в условиях внедрения различных форм государственно-частного партнерства, представляют интерес:



  • Стратегия №1 на окупаемость за счет полученного дохода (Д)(поступлений) части расходов учреждения (организации) на основе установления «мягкой» нормы рентабельности (Нрмин) по инвестиционным вложениям (И). Данная стратегия предполагает в качестве оценочного критерия ее выполнения расчет остаточного дохода:

ОД= Д – (И х Нрмин).



  • Стратегия №2 на окупаемость совокупных расходов за счет всех источников поступления финансовых средств. Предполагает расчет объема услуг, обеспечивающего безубыточность деятельности (Vб):


где:


Цед цена единицы медицинской услуги (средняя);


УпеЗ, УпоЗ – соответственно условно-переменные и условно-постоянные затраты на оказание услуг;


Vплан- плановые объемы услуг.



  • Стратегия №3 на развитие материально-технической базы, обновление услуг и технологий за счет достижения превышения доходов от реализации (Др) над поступлениями (доходами). Доход должен быть достаточным, т.е содержать в себе прибыль (Пр) и средства, необходимые на покрытие условно-постоянных расходов, независящих от объемов выполненных услуг. Данная стратегия предполагает в качестве оценочного критерия ее реализации расчет показателя маржинального дохода:

МД =Пр+УпоЗ          или    МД= Др –УпеЗ.



  • Стратегия №4 на получение экономически добавленной стоимости (ЭДС), дохода (прибыли -Пр), имеющих тенденцию к нарастанию от периода к периоду предполагает расчет по формуле:

ЭДС =Про - Прп


где


Про- прибыль отчетного периода (года, квартала); Прпприбыль предыдущего периода.


Литература



  • Щепин О.П., Габуева Л.А. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении. М., МЦФЭР, 2006, 425 с.

  • Частно - государственное партнерство при реализации стратегических планов: практика и рекомендации. – СПб.: Международный центр социально-экономических исследований "Леонтьевский центр", 2005. – 24 с.

  • В.И.Мухопад. Лицензионная торговля: маркетинг, ценообразование, управление. - М.; ВНИИПИ, 1997. 285 с.

  • Бакланов В.А. Финансовая аренда; лизинг. М.: Приор, 1996 – 270 с.