Организация работы по взаимодействию государственного учреждения здравоохранения «Вологодская областная больница № 1» со страховыми медицинскими организациями.

Кузьмин А.Г.  Главный врач ГУЗ « Вологодская областная больница № 1»        


В Вологодской области функционирует территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 2 страховые медицинские организации, занимающиеся обязательным страхованием( Элпис и Шексна -М»). Вологодская областная больница № 1 работу со страховыми медицинскими организациями проводит в соответствии с ежегодно издаваемым постановлением Законодательного собрания области о Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области, тарифного соглашения на медицинские услуги, подписанного и согласованного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, департаментом здравоохранения, ассоциацией страховщиков и региональным отделением ассоциации врачей.


Ежегодно до лечебных учреждений области доводится Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Формирование тарифов проводится в соответствии с утверждёнными департаментом здравоохранения нормативами нагрузки на поликлинических приёмах и среднепрофильными сроками пребывания больных в стационаре. Основанием для расчёта тарифов является утверждённое штатное расписание, согласованное с департаментом здравоохранения, утверждённые нормативы нагрузки в поликлинике и стационаре, нормативы деятельности коечной сети, установленные тарифы на питание и медикаменты в расчёте на 1 посещение и 1 койко-день. В состав тарифа на медицинскую услугу включены расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, расходы на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, расходы на приобретение продуктов питания. В соответствии с тарифным соглашением все лечебные учреждения области распределены на 3 уровня. Областная больница отнесена к ЛПУ первого уровня. Для оплаты труда департаментом здравоохранения и территориальным фондом обязательного медицинского страхования разработаны групповые тарифы за пролеченного больного в стационаре круглосуточного пребывания и в дневном стационаре по профилям коек, а так же групповые тарифы амбулаторного посещения по профилям специалистов. Утверждены коэффициенты, учитывающие кадровый состав и структуру лечебного учреждения, к групповым тарифам в части оплаты труда, действующей в системе обязательного медицинского страхования.


Ежегодно в мае месяце в департаменте здравоохранения с участием руководства     территориального     фонда     обязательного     медицинского страхования и областной больницы формируется государственный заказ на следующий год, на основе которого утверждается финансовый план больницы. Вся работа со страховыми компаниями строится на основании совместных договоров. На основе взаимного соглашения больница ежемесячно берёт в страховых компаниях базу застрахованного населения, которая крайне необходима при регистрации пациентов и формировании реестров оказанных медицинских услуг. Вся система регистрации пациентов в поликлинике и стационаре, учёта оказанных медицинских услуг, автоматизирована. Регистрация пациентов начинается непосредственно в регистратуре консультативной поликлиники и приёмно-диагностическом отделении. Все реестры и счета направляются в страховые компании и территориальный фонд обязательного медицинского страхования( на иногородних и не имеющих на день обращения действующего медицинского полиса) в электронном виде.


Разработано единое для всех лечебно-профилактических учреждений Положение о контроле качества и объёмов медицинской помощи на территории Вологодской области, данное положение утверждено департаментом здравоохранения, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Вологодским отделением фонда социального страхования и согласовано с ассоциацией страховщиков и региональным отделением ассоциации врачей. Все выше перечисленные документы обеспечивают единый подход к формированию тарифов , взаимодействию со страховыми компаниями, к оценке качества медицинской помощи. Данное Положение разработано в соответствии с приказом и федерального фонда обязательного медицинского страхования МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 « О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования РФ от 06.10.98 № 291/167 « Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности и др. нормативными актами, регламентирующими права граждан в области охраны здоровья, порядок контроля качества и объёмов медицинской и лекарственной помощи. Положение регулирует гражданско-правовые отношения между гражданами, юридическими и физическими лицами, устанавливает права, обязанности и ответственность субъектов медицинского страхования. В области используются как ведомственная, так и вневедомственная экспертиза качества медицинской и лекарственной помощи. Система ведомственного контроля используется департаментом здравоохранения, администрацией больницы ( зав. отделениями, заместители главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, экспертная комиссия). В больнице функционируют 3 ступени контроля качества лечения. Система ведомственного контроля качества включает в себя :



  • оценку состояния и использования кадровых и материальных ресурсов

  • экспертизу технологического процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам

  • контроль за организацией                дополнительного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан( гематологические больные и после трансплантации почек)

  • анализ показателей качества и эффективности медицинской помощи

  • контроль качества экспертизы трудоспособности

  • выявление дефектов, оказавших негативное воздействие и повлекших снижение качества и эффективности медицинской помощи

  • обеспечение преемственности в работе с муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями

В течение месяца зав. стационарным отделением проводит оценку качества лечения в 100% законченных случаев, заместители главного врача - не менее 50 законченных случаев. Ежемесячно по итогам проводится экспертная комиссия, возглавляемая заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В больнице функционирует отдел контроля качества лечения во главе с опытным организатором здравоохранения. Отработанная система ведомственного контроля качества лечения способствует улучшению преемственности и взаимодействия в работе со страховыми компаниями . Правильно организованный ведомственный контроль качества лечения существенно снижает величину штрафных санкций за оказанные медицинские услуги.Система контроля качества лечения и объёмов медицинской помощистроится на основе взаимодействия ведомственного и вневедомственногоконтроля .


В области используются первичный( медико-экономическаяэкспертиза) , целевой и плановый экспертный вневедомственный контроль.Углублённая экспертиза проводится штатными и внештатными врачами-экспертами. Утверждён регистр внештатных врачей экспертов, прошедшихспециальную подготовку. Плановый контроль проводится страховымимедицинскими организациями и территориальным фондом обязательногомедицинского страхования( для иногородних) в соответствии сутверждённым графиком на год. Разработаны единые требования к ведениюосновных видов медицинской документации ( история болезни, медицинскаякарта амбулаторного больного, талон амбулаторного пациента и др.).Участвуя в эксперименте по переходу на одноканальное финансированиепроводится переработка стандартов медицинской помощи понозологическим формам заболеваний. Всё это способствует единомуподходу в оценке качества лечения и ведения медицинской документациинезависимо от уровня экспертизы. С целью взаимодействия субъектовведомственного    и    вневедомственного    контроля       создан    областнойкоординационный Совет для рассмотрения спорных и конфликтных ситуаций при проведении экспертизы качества лечения, представляющий независимый уровень во взаимодействии страховой организации и лечебного учреждения.


Положением о контроле качества лечения утвержден единый для лечебный учреждений перечень нарушений, выявленных в результате экспертизы и размеров финансовых санкций.В области отработана система оформления актов медико-экономической экспертизы по результатам проверки счетов и реестров страховыми компаниями. Последними указываются причины отказов в оплате медицинских услуг, и что очень важно для нас - наименование нового страховщика и нового номера страхового полиса. Это существенно облегчает работу больницы по оформлению ( переоформлению) дополнительных реестров и счетов по результатам экспертизы. Наиболее частыми являются такие причины отказов, как изменение места работы и другой страховой компании, недействующий страховой полис на момент оказания медицинской услуги, включение в реестр услуг, финансируемых из бюджета и не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Имеются не полностью разрешённые проблемы по оплате медицинских услуг детям , в т.ч. подросткового возраста, юношам допризывного и призывного возраста. Специальным Постановлением Законодательного собрания Вологодской области с августа 2007 года все услуги этим юношам отнесены на бюджетное финансирование, что существенно ущемляет интересы больницы.


Значительно усложняют работу больницы бесконечные запросы актов медико-экономической экспертизы со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации на случаи лечения иногородних больных. Продолжается порочная практика отказов в оплате лечения иногородних больных через 6-8 и более месяцев ( и даже с прошедшего года) после оказания медицинской помощи иногородним. Всё это усугубляет финансовые проблемы больницы.Учитывая, что в областную больницу( поликлиника и стационар) поступают более тяжёлые больные необходимо в законодательном порядке пересмотреть нагрузки на консультативных приёмах и установит оптимальные сроки для проведения курсов стационарного лечения. Необходим пересмотр статуса областных больниц в плане максимального освобождения от организационно-методических функций, учитывая их деятельность в условиях обязательного медицинского страхования и осуществления финансирования за фактически выполненный объём лечебно-диагностической работы. Данную функцию могли бы взять на себя информационно-аналитические отделы МИАЦ и институт штатных и внештатных специалистов.