Общее управление и управление качеством - процесс единый

Юрий НЕМЫТИН, Татьяна БРЕСКИНА, Юрий ФОКИН


"есть только один исход и одно спасение - возвращение к качеству и его культуре" И.А. Ильин


Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане [1].


Достижение этой цели поможет решению острых проблем возникших в условиях политических и экономических преобразований.            


Одна из них - демографический кризис, о котором свидетельствуют основные объективные показатели здоровья населения России:



  • увеличение смертности в 1,5 раза и снижение рождаемости в 1,7 раза;

  • рост общей заболеваемости;

  • сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 5,2 года, у женщин на 2,3 года при различии в продолжительности жизни у мужчин и женщин до 13,2 лет [2, 3].

Естественно, в решении этой проблемы здравоохранению и медицине принадлежит далеко не последняя роль. К сожалению, отечественное здравоохранение находится в состоянии затянувшегося кризиса. Основными факторами, определяющими это состояние, являются:




  • недостаточное финансирование отрасли (в 2003 г. отчислено только 2,9% от ВВП);

  • крайне низкая оплата труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала;

  • сложная и непродуктивная система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая строилась на принципах солидарности: "богатый платит за бедного, здоровый за больного, работающий за неработающего" ;

  • недостаточно обоснованная и непродуманная политика реформирования.

1 Следует подчеркнуть, что до настоящего времени в масштабах страны отсутствует единый полис ОМС. 


В Федеральном законе "О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов" от 22.08.2004 № 122 представлены основные направления программы модернизации отрасли:



  • радикальная перестройка системы межбюджетных взаимоотношений с четким разделением полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами власти;

  • изменение формы предоставления социальных льгот, перевод натуральных льгот в денежную форму с целью достижения адресности и прозрачности в обеспечении ими.

К сожалению, таким образом ликвидируется созданная еще в Советском Союзе национальная модель управления здравоохранением, которая получила высокую оценку экспертов ВОЗ. Одна из важнейших ее составляющих - централизованная система административного управления, играющая в здравоохранении совершенно иную роль, чем в управлении экономикой.


С точки зрения процессного подхода, управление военной медицинской службой, которая является неотъемлемой частью всей системы национального здравоохранения, - это целенаправленная деятельность руководителей и органов управления по поддержанию высокой постоянной готовности ее подразделений, частей и учреждений, всесторонняя подготовка их к медицинскому обеспечению деятельности войск и руководству службой в ходе выполнения поставленных задач. Основа общего управления - управленческий цикл, т.е. логическое развитие процесса в виде определенных последовательных этапов:



  •      первый - анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации;

  •      второй - определение цели и замысла решения;

  •      третий - принятие управленческого решения и осуществление планирования его выполнения;

  •      четвертый - организация осуществления принятого решения путем упорядочения сил и средств, налаживания необходимых производственных связей;

  •      пятый - проведение контроля.

Контроль - это необходимая систематическая, конструктивная деятельность руководителей, учреждений, органов управления, направленная на приближение фактического исполнения к запланированному результату [4]. Структура и логика управленческого цикла идентична известному циклу Шухарта - Деминга, положенному в основу процессного подхода в управлении качеством.


Научным обоснованием оптимизации системы общего управления и принятия управленческих решений мы целенаправленно занимаемся с 1992 г. За основу взята индустриальная модель управления, предложенная Э. Демингом [5], и знаменитое положение Дж. Джурана, согласно которому 92% проблем в производстве порождает несовершенство системы управления и только 8% зависит от исполнителей [6]. Это соотношение у разных ученых варьируется, но суть остается неизменной: магистральный путь решения проблем - совершенствование управления.


На основе оценки внешней и внутренней ситуации была определена цель: в условиях социально-экономических преобразований в стране, а также ограниченного бюджетного финансирования обеспечить такое управление госпиталем, которое позволит максимально повысить уровень и качество лечебно-диагностической работы и стать конкурентоспособным на рынке медицинских услуг.


Реализацию поставленной цели мы начали с создания системы общего управления, которая включала подсистемы боевой и мобилизационной готовности; специальной подготовки; службы войск; лечебно-диагностической работы; медицинского снабжения, материально-технического обеспечения; финансово-экономической, воспитательной и правовой, информационно-аналитической и научной работы, а также с разработки математической модели управления госпиталем.


За короткое время была сформулирована программа перспективного развития учреждения. Ее главные составляющие:



  • приведение организационно-штатной структуры госпиталя (центров, отделений) в соответствие с прогнозируемым входящим потоком больных (раненых);

  • определение приоритетных направлений лечебно-диагностической и научной работы на основе общей структуры заболеваемости;

  • подбор и расстановка кадров с учетом профессиональных и морально-деловых качеств;

  • развитие как внутригоспитальных, так и внегоспитальных производственных интеграционных связей;

  • обновление парка медицинской аппаратуры и техники;

  • завершение строительства лечебных корпусов и жилых домов для сотрудников госпиталя;

  • воспитание сотрудников в духе ориентации на непрерывное улучшение основного производственного процесса и всех сфер деятельности учреждения.

В 1996 г. в ЦВКГ поступило медицинское оборудование на сумму 18 млн долл., введен в эксплуатацию новый лечебный корпус, в штат учреждения была включена муниципальная поликлиника (пос. Нахабино). Проведенный комплекс организационно-плановых управленческих решений позволил госпиталю по ряду направлений (кардиология, кардиохирургия, онкопроктология и др.) занять в то время ведущее место в системе как военного, так и гражданского здравоохранения. Основа успеха - четко выстроенная система общего управления и интеграционных производственных связей как в звене "госпиталь - поликлиника", так и между центрами и отделениями (схемы 1 и 2).



По итогам лечебно-диагностической работы в 1997 г. решением экспертной комиссии госпиталю был вручен сертификат "Лучший медицинский центр г. Москвы".


После завершения строительства очередных лечебных корпусов и переоснащения госпиталя в соответствии с замыслом была определена последующая цель - интенсификация высокоспециализированной медицинской помощи. Интенсивный путь развития госпиталя складывался из следующих составляющих:



  • формирования жесткого алгоритма управленческой деятельности;

  • совершенствования лечебно-диагностической работы на основе высокотехнологичных методов;

  • развития "жестких" и "мягких" внутригоспитальных интеграционных связей;

  • оптимизации интеграционных производственных связей с амбулаторно-поликлиническим звеном;

  • развития партнерских отношений с ведущими российскими и зарубежными лечебными и научными учреждениями;

  • формирования нового морально-психологического климата, новых отношений между сотрудниками и больными;

  • строительства жилья для сотрудников госпиталя.

Учитывая недостаточное финансирование госпиталя (например, в 2000 г. оно составило всего 15% от должного), командование проводило активную работу в области страховой медицины как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования (ДМС).


Выстроенные интеграционные связи с ведущими учреждениями страны, рост числа больных за плату и ДМС, а также накопленный опыт в области управления позволили значительно интенсифицировать лечебно-диагностический процесс. Так, если в 1997 г. в госпитале находилось на лечении 16 тыс. больных и было переведено из регионов России всего 93 человека, то в 2002 г. на той же коечной мощности завершили лечение более 23 тыс. больных, переведено из регионов 2250 больных и выполнено 10 тыс. операций. Следует подчеркнуть, что наряду с ростом основных показателей, уменьшился койко-день, возросли оборот койки и хирургическая активность, уменьшились более чем в 2 раза летальность и осложнения.


Реализация на практике в ЦВКГ основных постулатов общего управления позволила нам с 2001 г. приступить к созданию системы менеджмента качеством. В современном представлении качество - это совокупность характеристик продукции (услуги), которая не только соответствует стандартам, эксплуатационным требованиям и "явным" ожиданиям потребителя, но и обеспечивает "скрытые" потребности пользователя [7].


На схеме 3 прослеживается соответствие моделей управления качеством этапам развития учения об управлении качеством [8]. Так, этапам 1 "Наивность" и 2 "Пробуждение" соответствует модель контроля качества Тейлора, этапу 3 "Понимание и реализация" - модель обеспечения качества Фейгенбаума, этапу 4 "Достижение качества мирового уровня" - модель постоянного совершенствования Деминга. С учетом объективных показателей деятельности, госпиталь находится на этапе 3 - "Понимание и реализация", т.е. управленческая бюрократическая пирамида стала более плоской, по вертикали уменьшилось число управленческих звеньев, которые вместе с тем приобрели большую свободу, что способствует формированию лидеров в коллективах.



Исходя из накопленного опыта и общих тенденций в этой области, разработчики системы менеджмента качеством в госпитале пришли к выводу, что качественной должна считаться медицинская помощь, которая соответствует мировым стандартам медицинских технологий, обеспечивает запланированный результат, отсутствие осложнений и, самое главное, удовлетворяет пациента. Методология обеспечения качества медицинской помощи в госпитале разрабатывалась в соответствии с требованиями международных стандартов ИСО серии 9000.


Для реализации основных положений стандартов в госпитале выполнен комплекс мероприятий.


Создан нештатный отдел управления качеством, задачи которого: обеспечение экспертного контроля, сбор и анализ информации о качестве медицинской помощи, подготовка предложений (разработка программ) по его улучшению; организация эффективного и безопасного лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации и доказательной медицины; оптимизация процесса выполнения медицинских услуг должного объема и надлежащего качества для достижения оптимального уровня удовлетворенности пациентов.


Функционирует Экспертный совет (ЭС), в состав которого входят ведущие специалисты госпиталя. ЭС предназначен для проведения экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы стандартизации (госпитальных стандартов), а также для разработки и принятия корректирующих мероприятий по выявленным отклонениям в результате экспертного контроля. Проводится постоянное обучение как врачебного, так и среднего медицинского персонала по проблемам качества с учетом перспектив развития этого направления в отрасли. Сформирована библиотека, включающая лучшие книги по качеству, в том числе международные стандарты и периодические издания по проблеме. Разработана автоматизированная технология экспертизы (АТЭ), в основе которой семь классических статистических методов анализа. Разработаны и внедрены в практику госпитальные стандарты. Созданы и функционируют "школы пациента" по основным нозологиям (атеросклероз, сахарный диабет и др.). По основным проблемам управления качеством, стандартизации, доказательной медицине, методам статистического анализа, медицинскому праву проведены семинарские занятия и лекции, в которых приняли участие как специалисты госпиталя, так и ведущие специалисты страны в этой области.


Создание госпитальных стандартов проводилось в соответствии с новым Федеральным Законом "О техническом регулировании", установившим рекомендательный статус международных (национальных) стандартов. Они могут использоваться в качестве основы для разработки стандартов организаций по принципу добровольного применения и утверждаться ими самостоятельно. В настоящее время используются различные виды стандартов: стандарты объема - медико-экономические стандарты (МЭС); федеральные стандарты - "Протоколы ведения больных"; стандарты процесса - "Клинические (критические) пути"; стандарты конечного результата, если мерой качества медицинской помощи является результат, исход [9].


Как наиболее предпочтительные, нами разрабатывались медицинские стандарты "Протоколы ведения больных" (приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.199 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования") и "Клинические пути" (Методические рекомендации "Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении" МЗРФ № 2002/92). Их разработка в ЦВКГ проводилась в соответствии с действующими нормативными документами и включала следующие этапы:



  • первый этап - выбор "модели пациента". Осуществлялся он с учетом нозологических форм, синдромов, клинических ситуаций, наиболее распространенных в структуре госпитальной патологии;

  • второй этап - поиск современных сведений по проблеме международных клинических рекомендаций (Guidelines), федеральных стандартов, методических рекомендаций, монографий, доказательных исследований;

  • третий этап - разработка стандартов на основе современных информационных источников с учетом рекомендаций международного опросника AGREE по экспертизе и аттестации руководств [10]. Этому предшествовал подготовительный этап обучения специалистов госпиталя (11 врачей) основам доказательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций;

  • четвертый этап - рецензирование стандартов ведущими специалистами госпиталя по конкретной проблеме;

  • пятый этап - рассмотрение стандартов на профильных комиссиях с участием главных специалистов, начальников клинических и диагностических подразделений, где подтверждалось соответствие перечня и объемов лечебно-диагностических процедур стандарта материально-технической базе госпиталя;

  • шестой этап - рассмотрение стандартов на ЭС и их утверждение приказом начальника госпиталя.

В настоящее время в ЦВКГ утверждено и внедрено в практическую работу 183 стандарта по основным клиническим разделам: хирургия - 119, кардиология - 12; терапия - 24; неврология - 28. Это соответствует 85% ведущих нозологических форм и синдромов структуры госпитальной патологии.


В качестве основного документа для экспертного контроля предложена Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, которая включает индикаторы качества основных этапов лечебно-диагностического процесса: догоспитального этапа, диагностических и лечебных мероприятий в госпитале, обоснованности и правильности постановки диагноза, качества ведения истории болезни, интегральной оценки качества медицинской помощи.


Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи в госпитале имеет четыре уровня:



  • первый - начальник отделения, осуществляющий 100%-ный экспертный контроль историй болезни по "законченным" случаям и текущий контроль "экспертных случаев";

  • второй - врач-консультант, начальник центра, ведущий специалист (50 экспертиз ежеквартально, включающих обязательную экспертизу "экспертных случаев", выборочную экспертизу законченных случаев и текущий экспертный контроль);

  • третий - эксперты отдела управления качеством (выборочная реэкспертиза);

  • четвертый - ЭС (разработка корректирующих мероприятий и принятие решений по результатам экспертного анализа).

Таким образом, в основе деятельности ЦВКГ лежит современная модель системы менеджмента. На практике реализуются восемь современных принципов управления, заложенных в стандарте ИСО 9000. Итоги работы по качеству подводятся на ежемесячных ЭС, а также на ежегодных научно-практических конференциях: "Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы" (2003 г.), "Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины" (2004 г.). Это позволяет принимать оперативные решения по совершенствованию деятельности госпиталя.


Использование современных технологий управления и, в частности, управления качеством, привело к значительному повышению эффективности работы всех подразделений. Оценка эффективности работы госпиталя (центра, отделения) проводится как по основным статистическим показателям, так и по интегральным показателям эффективности, полученным при использовании таких походов как:



  • результативно-целевой, основанный на сравнении полученных результатов с нормативными и прогнозируемыми данными.

  • результативно-затратный, соизмеряющий конечный результат с затратами на его реализацию.

Итоги лечебно-диагностической работы подводятся в соответствии с требованиями руководящих документов.


Основные статистические показатели лечебно-диагностической работы госпиталя представлены в таблице.


В соответствии с распоряжением Правительства РФ № 537-р от 28 апреля 2003 г. в госпитале полностью обновлен парк медицинской аппаратуры, что даст возможность оказывать медицинскую помощь в соответствии с международными стандартами.


Важная составляющая общего управления - финансовый менеджмент. На еженедельных экономических совещаниях с участием начальника госпиталя, заместителя начальника госпиталя по медицинской части, помощника начальника госпиталя по финансово-экономической работе и других специалистов подводятся итоги финансовой работы и прогнозируются расходы на ближайшее время.


В настоящее время ЦВКГ по праву - один из флагманов военной медицины и отечественного здравоохранения. В составе госпиталя 16 центров, 20 лечебно-диагностических отделений, не входящих в центры, поликлиника в пос. Нахабино (на 250 посещений), филиал в пос. Одинцово (на 90 коек). В учреждении трудятся 10 профессоров, 30 докторов и 96 кандидатов медицинских наук, более 70% врачей высшей и первой квалификационной категории. На заседаниях Научно-методического и Экспертного советов ЦВКГ им. А.А. Вишневского решаются не только научные проблемы, но и актуальные вопросы перспективного развития госпиталя. Ежегодно сотрудники госпиталя защищают одну докторскую диссертацию, до десяти диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, издается до пяти монографий и более десяти методических пособий.


За большой вклад в развитие приоритетных направлений отечественного здравоохранения (кардиология, кардиохирургия, онкология, травматология, офтальмология, проктология) и высокие результаты в лечебно-диагностической работе 3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2003 г. одним из первых военно-медицинских учреждений был удостоен благодарности Президента Российской Федерации. Признанием успехов госпиталя стало избрание начальника госпиталя проф. Ю.В. Немытина председателем недавно организованного Комитета по качеству Российской медицинской Ассоциации.


Коллектив госпиталя в настоящее время ориентирован на дальнейшую интенсификацию лечебно-диагностической работы, поступательное освоение новых медицинских технологий, а также на создание организации нового типа, в которой люди работают единой командой, помогают друг другу, непрерывно обучаются и имеют возможности гордиться результатом своего труда.


 



 


Выводы



  • Разработанная в ЦВКГ система менеджмента, основанная на индустриальной модели, доказала свою эффективность на практике и может быть рекомендована для широкого внедрения в отечественном здравоохранении.

  • Внедрение системы менеджмента качества и ее успешное функционирование возможно только при наличии в лечебном учреждении выстроенной и эффективной системы всеобщего менеджмента на основе качества.

  • Реализация на практике системы менеджмента качества позволяет обеспечить конкурентоспособность учреждения на рынке медицинских услуг и создает перспективы достижения качества мирового уровня.

  • Интенсификация - один из инструментов общего управления, который позволяет формировать госпиталю оборотные средства и выполнять государственный заказ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



  1. Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации. - М., 26 мая 2004 г. - http://president.kremlin.ru

  2. Статистические материалы МЗ РФ. Социально значимые заболевания населения России в 2003 году. - М.: Геотар-Мед., 2004.

  3. Статистические материалы МЗ РФ. Ч. I-II. Заболеваемость населения России в 2003 году. - М., Геотар-Мед., 2004.

  4. Немытин Ю.В. Теоретические и организационные основы прогнозирования и управления развитием многопрофильного военного клинического госпиталя в условиях военно-экономического реформирования. - Автореферат дис. на соиск. учен. степени д-ра мед. наук. - М., 2000. - 240 с.

  5. Deming, W. E. Out of the Crisis. Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study (1988) Cambridge University Press (1988) (Деминг У.Э. Выход из кризиса. - Тверь: Альба, 1994. - 497 с.).

  6. Джуран Дж. Качество в истории цивилизации. - М.: РИА "Стандарты и качество", т. III. - 2004. - С. 104.

  7. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. "Качество медицинской помощи" - М.: Медицина, 2004, С. 31.

  8. Современное управление: энциклопедический справочник / Пер. с англ. -М.: Издатцентр, 1997. - 576 с.

  9. Михайлова Н.В. О качестве системы качества // Век качества. - 2004. - № 1. - С. 26.

  10. Брескина Т.Н. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи в практике работы лечебных учреждений. // Тезисы доклада на научной конференции ЦВКГ им. А.А. Вишневского. - Красногорск,2003.- 11 с.

  11.  Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины // Учебное пособие для врачей - М.: Медиа. Сфера, 2004.             

Юрий Викторович НЕМЫТИН - д-р мед. наук, профессор, начальник 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского, генерал-майор медицинской службы, председатель Комитета по качеству медицинской помощи Российской медицинской Ассоциации, хирург высшей квалификационной категории;


Татьяна Николаевна БРЕСКИНА - канд. мед. наук, начальник отдела управления качеством 3-го ЦВГК им. А.А. Вишневского, организатор здравоохранения, теоретик и практик в области управления качеством, стандартизации и экспертизы медицинской помощи;


Юрий Николаевич ФОКИН - д-р мед. наук, хирург-онколог высшей категории, помощник начальника 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского по научно-методической работе, подполковник медицинской службы, один из авторов разработки систем общего управления и управления КМП в госпитале